新派讯 坚持以改革破局，内控管理“潍坊经验”在全国推广；坚持以数据赋能，省市共建的山东（潍坊）“三医”协同数据中心打造全国样板；坚持以惠民为落脚点，生育保险待遇“免申即享”让参保群众受益良多……2025年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实市委、市政府部署要求，锚定“走在前、挑大梁”，坚持人民至上，强化改革创新，大力提升医疗保障水平，助力打造山东医学新高地，在深化改革中勇立潮头，在为民惠民中坚守初心，在便民服务中提质增效，用实干与担当践行“健康潍坊，医保护航”的庄严承诺，书写了一份让群众满意、被社会认可的医疗保障事业高质量发展新答卷。
长期护理保险暖人心。
改革破题 创新机制激发内生动力
改革是医疗保障事业高质量发展的根本动力。2025年，我市以制度创新、模式突破为核心，在智慧医保建设、基金监管、慢特病服务等多个领域实现“从0到1”的跨越，为全省乃至全国医保改革贡献了可复制、可推广的“潍坊经验”。
“以前咨询异地就医备案，打热线要等半天，现在微信上问智能助手，30秒就拿到图文指南，太方便了！”家住奎文区的张女士的体验，正是潍坊医保迈入“智慧服务”新阶段的生动缩影。2025年，我市全面启动智能化升级计划，正式接入DeepSeek人工智能平台，构建起覆盖政策咨询、信息查询、数据治理、智能监管的多维度智慧医保体系，让“数据多跑路、群众少跑腿”成为现实。依托DeepSeek自然语言处理模型打造的“医保智能问答助手”，打破了政策解读的专业壁垒，参保群众通过“潍坊医保”微信小程序输入咨询问题，系统30秒内即可生成个性化指南，真正实现政策咨询“零门槛、即时答”。智能问答助手响应群众咨询已超过6万人次，满意度达96.1%。
在智慧化转型的基础上，我市创新推进精细化管理，提升管理服务效能，在全国率先启用医保内控信息系统，自主设计“三点九线”内控规则谱，构建起全覆盖全链条风险防控体系。“以前人工审核容易遗漏风险点，现在依托大数据信息化平台，实现内控管理具体化、精准化、常态化，行政服务效能更加优化。”市医保局相关负责人介绍。系统上线以来，累计发出事前提醒5.6万次、事中预警466.79万次、事后监督325.4万次，有效预防业务风险217.6万人次。2025年，我市被国家医保局确定为全国“一帮一、一对红”内控项目供给单位，作为唯一地级市代表在全国医保内控工作会议上作典型发言，相关经验做法获评全国医保经办服务规范建设典型案例，被国家医保局推广。
聚焦慢病患者看病报销难、认定流程繁琐等痛点，我市率先上线门诊慢特病备案认定智能体。该系统融合OCR（光学字符识别）和NLP（自然语言处理）技术，构建“材料采集-信息提取-规则校验-结论生成”全链路智能审核闭环，将备案办理时长从平均8至10个工作日压缩至几分钟。市民李先生因冠心病住院，出院当日通过医院医保工作站提交电子病历，医保专员即时审核备案，全程仅用8分钟，当天购药即享受85%的职工医保报销待遇。2025年，全市门诊慢特病办理效率提升90%，新增备案人数4.99万人，看病就医达447.35万人次。
针对医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理这一行业难题，全国首家由医保部门牵头、省市共建的山东（潍坊）“三医”协同数据中心在我市建成并投入试运行。该中心依托省医保局一体化大数据平台，构建了“多重融合”“指挥调度”“场景应用”为核心的三层体系架构，实时整合全市400余家定点医疗机构的诊疗数据、医保结算记录及药品流通信息，实现三大领域数据互联互通、实时共享。目前已完成36个应用场景建设，形成12篇超过10万字的分析报告，为提升医疗服务质量、降低医疗成本、保障群众健康权益提供了坚实支撑，成为推动“三医”协同发展和治理的“数据引擎”。
“三医”协同数据中心建成并投入试运行，开创协同治理新格局。
惠民暖心 多层次织密医疗保障网
“医疗保障好不好，群众最有发言权。”2025年，市医保局始终坚守“人民至上”理念，聚焦群众“急难愁盼”问题，从失能照护、生育支持、异地就医等民生关键领域入手，推出一系列精准惠民举措，让医保保障更有温度、更有力度，不断筑牢民生保障根基。
长期护理保险为失能家庭撑起“保障伞”。“一人失能，全家失衡”曾是奎文区赵阿姨一家的真实写照，老伴滕大叔卧床七八年完全失能，生活起居全靠赵阿姨照料，身心俱疲。在社区医保专员的帮助下，赵阿姨为老伴申请了长期护理保险，定点护理机构的护理员定期上门提供专业护理。渐渐地，滕大叔肿胀的右手消肿了，手指能轻微攥拳，甚至能进行简短对话。“是国家的好政策，让我们的家又有了盼头！”赵阿姨激动地说。截至目前，职工长护已累计服务失能人员23.94万人次，支出基金8亿余元，极大缓解了失能家庭的照护压力。
为响应国家优化生育政策，我市将取卵术、胚胎培养等11项辅助生殖类医疗服务纳入医保支付，助力家庭实现“生得出、生得起”。奎文区刘先生夫妇在潍坊市妇幼保健院就诊，办理门诊慢特病备案后，全程报销近万元，成功怀孕。截至2025年底，全市已为1.22万名参保人员办理辅助生殖备案，报销7042.26万元，惠及18.01万人次，其中职工医保支付比例80%、年度限额1.5万元，居民医保低档缴费、高档缴费支付比例分别为55%、65%，年度支付限额为0.5万元，切实减轻了育龄家庭的医疗负担。
生育保险待遇“免申即享”让群众“零跑腿”享福利。高新区张女士在潍坊市妇幼保健院分娩，生育医疗费总费用6141.6元，政策范围内费用经医保全额报销后，个人仅自费110.88元，产前检查费800元同步结算，更让她惊喜的是，无需主动申请，出院6天后16529.08元生育津贴直接到账。2025年，全市累计为4.56万人次结算生育医疗费用1.98亿元，发放生育津贴4.71亿元，用医保政策红利支持生育友好型社会建设。
针对惠民保异地就医理赔难题，我市以数字化转型为驱动，于2025年6月、7月分步实现潍坊惠民保省内、省外异地就医“免申直赔”。通过打通基本医保和惠民保的数据壁垒，参保人异地就医后无需来回跑腿、无需主动提交材料，系统自动核算理赔金额并直接拨付。参保人刘先生在北京市中日友好医院就医结算后，理赔款100388.85元立即到账，真切感受到“免申请、零跑腿、快赔付”的便利。截至2025年底，惠民保异地就医“免申直赔”已累计惠及参保群众3482人，赔付金额达743.79万元，让异地就医群众他乡有“医靠”。作为潍坊多层次医疗保障体系的重要组成部分，潍坊惠民保自2021年推出以来累计赔付超6亿元，守护了33万余个家庭的“健康底气”。
生育保险待遇“免申即享”服务现场。
便民提速 数智赋能重塑服务体验
医保服务连着千家万户，在深化改革、优化便民服务的同时，潍坊市以“数据多跑路、群众少跑腿”为目标，持续推进数智化转型，从服务范围、数据共享、支付模式等方面全方位升级，打造医保全场景服务生态，让服务更高效、更温暖。
“以前办业务得回参保地，现在在‘家门口’就能办，省时省力。”77岁的刘先生和76岁的孔女士是青州市退休职工，退休后定居在潍坊市高新区，2025年因病要到外地就医，办理异地就医备案时，无需返回青州，直接在市直医保窗口提交材料，几分钟便办结完毕。这一便利得益于我市持续推进的“市域通办”改革，该改革打破医保业务办理的属地限制，将参保登记、异地就医备案等27项高频事项纳入“无差别受理、同标准办理”范围。2025年，“市域通办”累计办件3万余件，线上依托“潍坊医保”小程序实现全程网办，线下在各级医保服务大厅设立专窗，为行动不便群体提供“一对一”陪同办理，让群众办事更省心。
为进一步推动数据共享应用，我市医保影像云平台接入山东省“鲁云影像”平台，220万条索引数据成功上传至国家医保信息平台，不仅为医保基金精准审核、智能监管提供了完整数据支撑，更实现了医疗资源共享。12月，山东第二医科大学附属医院与山东大学齐鲁医院的影像数据互认，潍坊在省内率先实现医保影像数据跨省异地互认。截至2025年底，医保影像云共享已累计为患者节省重复检查费用超亿元，让患者就医更省钱、更高效。
支付模式的创新让就医体验实现质的飞跃。医保可信支付平台融合“医保+互联网+信用”模式，实现“先记账、后结算”。张先生因急性阑尾炎在潍坊市中医院住院，凭借开通的医保可信支付，直接免押金办理住院，出院时系统自动按“先个账、后信用”顺序扣款，无需排队即可拎包出院。“以前住院要提前准备好押金，现在直接用信用额度，心里踏实多了。”张先生说。目前，我市可信支付已覆盖29家定点医疗机构，1.2万人签约，2922人享受就医服务，真正实现“看病缴费零排队、住院办理免押金、出院回家无感结算”。
AI速办赋能高效便民，潍坊门诊慢特病备案认定迈入智能协同治理新时代。
赋能加力 协同联动释放发展动能
医保事业高质量发展，离不开医药机构、金融机构等多方协同发力。潍坊市跳出“医保管医保”的单一思维，通过创新服务模式，既为医药机构纾困赋能，又为参保群众增添便利，构建起多方共赢的医保发展生态。
预付金“及时雨”让医疗服务轻装上阵。2025年初，潍坊市人民医院账户上收到近1.5亿元医保预付金，这笔带着温度的“开工红包”，为医院全年医疗服务注入充沛活水。当年1月，全市465家定点医疗机构共收到8.7亿元医保预付金，作为群众医保报销服务的“启动金”，直接用于药品采购、耗材补给等医疗费用周转，实实在在缓解了医院的资金压力。医院普遍反映，预付制度如“强心针”般让医疗机构轻装上阵，将更多精力投入到提升医疗质量、优化服务流程中，最终让群众受益，这是落实国家“加大向定点医疗机构基金预付的力度”的具体实践。年度医保资金清算，市医保局向定点医药机构拨付153.6亿元，较上年度多拨15.87亿元；整体拨付率93.6%，较上年度提高2.24个百分点，赋能了医药机构高质量发展。
“医保e贷”以金融活水精准滴灌中小微医药机构。过去，民营中医医院等小微企业因“轻资产、缺抵押”遭遇融资瓶颈，市医保局联合潍坊银行创新推出“医保e贷”，通过“数据+信用”模式，将医保结算数据转化为企业融资信用凭证。一家民营中医医院通过该产品获得100万元贷款，建设夜间中医特色门诊，日均接诊量增加近30人，门诊利用率提升至90%。截至2025年底，“医保e贷”已累计为113家定点医药机构提供融资额度1.02亿元，实现了“数据-信用-资金”的高效转化，让普惠金融照亮医疗健康领域的“小微”角落。
在为医疗机构赋能的同时，我市将协同改革延伸至服务终端，创新推出“6合1”一站式结算模式，打破医保、工会、退役军人等6个部门数据壁垒，将原本分散的业务从“物理整合”升级为“化学融合”，将多头负责的“一揽子事”整合成“一件事”。参保患者出院结算时，分属6个部门的基本医保、工会职工互助保险、退役军人优抚对象医疗补助等10项待遇即时享受，成为全省政务服务改革的标杆。
为民初心永不改，守正创新谱新篇。2025年，市医保局全力落实市委、市政府部署要求，以改革为笔、以创新为墨、以民生为纸，书写了高质量发展的精彩答卷。这份答卷，是制度创新与技术赋能的深度融合，是政策红利与民生需求的精准对接，是多方协同与生态共建的生动实践。2026年，市医保局将继续锚定“打造新时代‘潍坊医保’品牌”目标，持续深化改革创新、优化服务供给、强化协同联动，在健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系道路上勇毅前行，用更多有温度的举措、有力度的改革、有精度的服务，为群众健康保驾护航，为建设更好潍坊贡献医保力量！
新派融媒体记者:王冰 于哲/文 巩建国/图
编辑:祝超
一审:王冰 二审:刘鹏 三审:王志刚
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